Google Website Translator

poniedziałek, 10 czerwca 2013

UROKI NADWAGI I NIEBEZPIECZEŃSTWA NAUKI

ResearchBlogging.org Ostatnio w świecie medycznym aż zagrzmiało i powiało gorącym powietrzem w stylu westernowskim - bo tak jak w westernach mamy tutaj "dobrego gościa", "czarny charakter", a jeśli nie dobre zakończenie, to na pewno morał.

Wszytko poszło o "dobrego gościa", czyli o opublikowany przez Kathrine Flegal i jej współpracowników artykuł: jego celem było zbadanie związku między masą ciała (a konkrtniej wskaźnikiem masy ciała, tzw. BMI) a ryzykiem śmierci u ludzi w różnych grupach wiekowych. Niby nic nowego - podobne badania były regularnie przeprowadzane od wczesnych lat 60-tych ubiegłego wieku - a jednak tym razem chodziło o podsumowanie wszystkich dotychczas opublikowanych badań tego rodzaju i podsumowanie ich wniosków, czyli przeprowadzenie tak zwanej meta-analizy. A meta-analiza to już nie przelewki! Przeanalizowano w niej 97 wcześniej opublikowanych badań, w których udział wzięło łącznie 2.88 miliona uczestników! Na brak wystarczającej próby losowej nie można zatem narzekać, a tym bardziej ignorować wyników takiej meta-analizy.

Tabela wskaźnika masy ciała (BMI) w zaleźności od wzrostu i masy ciała. Źródło: Wikipedia
Zanim powiem, co takiego ciekawego znaleźli autorzy artykułu, zastanówmy się najpierw czego mogliśmy się po nim spodziewać? Nie jest nowiną, że osoby otyłe mają większą zapadalność na cukrzycę, choroby serca, raka i inne choroby przewlekłe. Dlatego też nietrudno jest przewidzieć, że im większa osoba - i jej wskaźnik BMI - tym większe powinna mieć ryzyko śmierci, a ryzyko to powinno rosnąć z wiekiem, koniec kropka. 

Nie do końca. Analiza Flegal i innych co prawda potwierdziła, że osoby otyłe - te z BMI powyżej 30 - mają wyższe ryzyko śmierci niż osoby szczuplejsze, ale wśród osób starszych ci z nadwagą (BMI pomiędzy 25 a 30) mieli NIŹSZE ryzyko śmierci nie tylko od osób otyłych, ale również od tych z normalną wagą (BMI 18.5-25) i różnice postępowały z wiekiem i były najwyraźniejsze wśród 70-latków. No i jak ugryźć taki rezultat, po dekadach zaleceń, że nadmiarowe kilogramy są zawsze be i trzeba się ich wystrzegać za wszelką cenę?


Zależność między BMI a ryzykiem śmierci dla różnych grup wiekowych.
Opublikowane w Childers & Allison (2010), Int. J.Obesity; za nature.com
Zacznijmy od tego, że podobny wynik nie jest zupełnym zaskoczeniem. Już wcześniej sugerowano taką U-kształtną zależność między wagą a ryzykiem śmierci - i nawet nadano jej nazwę "paradoks otyłości" [obesity paradox] -  natomiast najczęściej ją dyskredytowano argumentami natury statystyczno-metodologicznej. Teraz jednak trudno było zignorować ten wynik, biorąc pod uwagę ogrom przeanalizowanych danych.

I tutaj na scenę wchodzi "czarny charakter" - Walter Willet z Harvardu. Jest on jednym z najgłośniejszych i chyba najbardziej zaciętych krytyków tej meta-analizy. Nie przebiera on też w słowach: w jednym z wywiadów radiowych miał powiedzieć, że “ To badanie to stek bzdur i nikt nie powinien tracić czasu na jego czytanie. Artykuł Flegal jest tak mierny, tak mylący i zwodniczy, że wręcz niebezpieczny, bo może przewrócić w glowie niektórym lekarzom którzy przestaną rugać pacjentów z nadwagą". Co gorsza, ten pomysł może zostać wykorzystany przez np. lobby fast-foodowe lub napojów gazowanych, dodaje.

Co dokładnie ubodło Willeta w tym artykule? Przede wszystkim badanie Flegal niezupełnie wzięło pod uwagę efekt wieku, palenia papierosów i związanej z chorobą utraty masy ciała. Rzecz w tym, że np.wieloletni nałogowi palacze mają często niższą masę ciała od tych, co palą mniej. Według Willeta, gdyby Flegal zawęziła swą analizę tylko do osób niepalących, jej wyniki pokazałyby śmiertelność proporcjonalną do masy ciała. Dodatkowo, osoby cierpiące na różnego rodzaju choroby i schorzenia tracą w efekcie kilogramy, co może mieć tym większe znaczenie im osoba jest starsza - to również nie zostało wzięte pod uwagę w meta-analizie.

Autorka artykułu nie pozostaje dłużna oponentowi - twierdzi, że zawężanie analiz do jednej tylko grupy badanych i ignorowanie ogromu danych jest nieprofesjonalne, szczególnie, że nie wiemy jak np. grupa ludzi, która nigdy nie paliła papiersów różni się od reszty populacji.

A co na to inni specjaliści? Szukają złotego środka, naturalnie! Zarówno Flegal jak i Willet mają częściowo rację, po prostu patrzą na dostępne dane pod innym kątem. Reszta badaczy próbuje zrozumieć dlaczego ta U-kształtna zależność w ogóle występuje. Jak wspomniałam powyżej, po części mogą być za to odpowiedzialne osoby cierpiące na chroniczne schorzenia, u których podwyższona masa ciała może oznaczać więcej energii na zwalczenie/tolerowanie choroby. Z drugiej strony wchodzi w grę niedoskonałość samego wskaźnika masy BMI - bo można być "kilogramowo" szczupłym, a otyłym fizjologicznie, tzn. mieć wysoki poziom insuliny i trójglicerydów we krwi, a tym samym wyższe ryzyko rozwinięcia cukrzycy i chorób serca. Z drugiej strony można być w doskonałej formie fizycznej i mieć wysoki stosunek masy mięśniowej do tkanki tłuszczowej i pod względem BMI być osobą otyłą. 

Kulturyści, przynajmniej według suchego wskaźnika BMI,
są bezwstydnymi grubasami. Źródło: Wikipedia
Czas najwyższy na morał: po pierwsze, opisywana meta-analiza nie przeczy dekadom pouczeń płynących do nas od lekarzy i naukowców: tylko dlatego, że 70-latkowie wykazują niższe ryzyko śmierci, gdy mają kilka zbędnych kilogramów, nie oznacza, że nagle "nadwaga jest dobra"! Tak więc wciąż należy unikać papierosów, alkoholu, fast-foodów, napojów gazowanych etc., jeść warzywa i owoce oraz ćwiczyć regularnie. Po drugie, nauka to nie tylko suche fakty, a raczej suche fakty to dopiero początek długiej i nierzadko krętej drogi do zrozumienia rzeczywistości. I podobnie tutaj, opublikowany artykuł nie przeczy czy zmienia całkowicie naszej dotychczasowej wiedzy, a dodaje jej głebi i stawia kolejne pytania wymagające odpowiedzi: co stoi za U-kształtną zależnością i do jakich grup ludzi się ona stosuje? I po trzecie: tak naprawdę nie ma tutaj "dobrych gości" i "złych charakterów" - w nauce im więcej dobrej jakości danych tym lepiej, a konstruktywna krytyka jest zawsze pożądana. Jedynym niebezpieczeństwem nauki jest jej spłycanie przez mało profesjonalne notki popularno-naukowe i przez grupy mające interes w rozpowszechnianiu mylących przesłań i manipulacji. Zresztą, żyjąc w tak fascynująco złożonym świecie, kogo interesują "proste" półprawdy i generalizacje? :)

Do przeczytania wkrótce!


REFERENCJE

1) Flegal, K. M., Kit, B. K., Orpana, H. & Graubard, B. I (2013). Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories. A systematic review and meta-analysis BDJ, 214 (3), 113-113 DOI: 10.1038/sj.bdj.2013.131

2) Willett, W. (2013). Overweight, Obesity, and All-Cause Mortality JAMA, 309 (16) DOI: 10.1001/jama.2013.3075

15 komentarzy:

  1. Jak słusznie zauważyłaś w artykule, BMI nie bierze pod uwagę struktury wagi, a tylko prostą zależność wzrost/waga. Wysoka waga, to nie tylko skutek nadmiaru tkanki tłuszczowej, to również wspomniana tkanka mięśniowa. I tu moim zdaniem jest clue sprawy. Osoby starsze, o większej masie mięśniowej, mają wyższą wartość wskaźnika BMI od wynędzniałych staruszków, ale nie dlatego, że są otyli, ale dlatego, że np. dużo spacerują, czy wręcz uprawiają jakiś sport. Kluczem do dłuższego życia nie jest zatem opasanie się po 70-tce, ale utrzymywanie odpowiedniej tężyzny fizycznej poprzez zapewnienie organizmowi dawki ruchu, która pozwoli utrzymać masę mięśniową.

    Gdyby zatem w tym ogromnym badaniu uwzględniono strukturę wagi (być może mają takie dane), to wyniki były by o wiele ciekawsze i co ważniejsze bliższe prawdy.

    Nota bene, Kiedyś widziałem zdjęcie przekroju uda siedemdziesięcioparoletniego thriatlonisty w porównaniu do niećwiczących równolatka i 25-latka i udo tej trenującej osoby wyglądało identycznie jak udo 25-latka podczas gdy noga niećwiczącego rówieśnika to była skóra i kości.

    // Pisał to mierzący 176 cm i ważący 83 kg mężczyzna
    // pod czterdziestkę, który nadal potrafi zrobić
    // salto w tył :)

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. to prawda, społeczność naukowa (jak i laicka) coraz częściej przyznaje, że sama waga to nie wszystko, niestety na badania wykorzystujące chociażby pomiar tkanki tłuszczowej (podskórnej czy nawet wisceralnej) zakrojone na opisaną powyżej skalę przyjdzie nam jeszcze poczekać, bo takie pomiary to jeszcze nie rutyna, natomiast pomiar masy ciała i wzrostu - tak :) Za to w 100% popieram zdrowy i aktywny tryb życia do ostatniego tchu! A salta w tył serdecznie gratuluję :)

      Usuń
  2. Na blogu Obesity Panacea często pojawiają się linki do artykułów naukowych ludzi, którzy otyłość/nadwagę badają właśnie pod tym kątem. Często bardzo ciekawe lektury.

    Aha, link: http://blogs.plos.org/obesitypanacea/

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Doskonały link, wielkie dzięki za sugestię, Padre!

      Usuń
    2. Ależ do usług, do usług ;-) Zaprawdę słuszne i zbawienne jest rozpowszechnianie użytecznych adresów :-D

      Usuń
  3. A nie jest trochę tak, że z wiekiem metabolizm nieco zwalnia, potrzebujemy mniej kalorii a mimo to jemy tyle co zwykle w wyniku czego tyjemy, tyle tylko że jest to proces normalny, naturalny, przewidziany przez naturę przez co nie ma większego wpływu na długość życia w szczególności? Poza tym kto widział opierać się na samym BMI robiąc takie badania, a procent tkanki tłuszczowej, a WHR? Ci naukowcy :)

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Prawie na pewno dokładnie tak jest, bleufairy, co zresztą widać jesli zwrócisz uwagę na zmieniającą się z wiekiem średnią masę ciała (no dobra, BMI). Poza tym, tak jak wspominasz ty i inni, BMI nie jest doskonałą miarą zdrowia, aczkolwiek na pewno najłatwiejszą do zmierzenia (Ci naukowcy! ;) ). Tak jak pisałam powyżej, na dokładniejsze badania przeprowadzone na TAKĄ skalę przyjdzie nam jednak długo poczekać, a zanim to się stanie, musimy się głowić co takie dziwne wyniki oznaczają :)

      Usuń
    2. Uważałbym z wyjaśnieniem "naturalnym", bo jeszcze do niedawna (w skali ewolucyjnej: nanosekundy ;-) ) człowiek tak późnego wieku w ogóle nie dożywał. Ciężko zatem zakładać, że natura nie "zaplanowała" nam sensownych zębów wytrzymujących dłużej niż 40-50 lat a "zaplanowała" naturalne tycie w podeszłym wieku.

      Usuń
  4. Ogólnie niekoniecznie zwracam uwagę na BMI i takie rzeczy, lecz otyłość i nadwaga to dość poważny problem społeczny. Słyszałem kiedyś o genialnym(?) pomyślę, żeby dodatkowo opodatkować "niezdrowe" jedzenie. Pytanie, jakim kluczem się by tu kierować, bo obecnie to wszędzie jest niezdrowe jedzenie. Lecz to by pomogło w walce w nadwadze i zasiliło budżet chociażby na służbę zdrowia.

    pozdrawiam
    Kulnaro o nauce

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Niestety, ten pomysł wydaje się genialny w teorri, ale bardzo trudny (jeśli nie niemożliwy) do zrealizowania w praktyce. Problem w tym, że bardzo trudno jest jednoznacznie wskazać "niezdrowe jedzenie", bo osoby, które okazjonalnie zjedzą hamburgera czy wypiją colę nie mają problemów z nadwagą. Tak więc nie samo jedzenie jest problemem, ale jego "dawka" - a ta pozostaje w gestii konsumentów. Poprzez dodatkowy podatek "cierpią" wszyscy, nawet szczupli, więc zmiany trzeba wprowadzać gdzie indziej, np. w edukacji. Dodatkowo wchodzi w rachubę zwykła żonglerka argumentami, że zawartość cukru w wielu produktach spadła na przestrzeni lat, a problem otyłości się pogorszył, więc opodatkowanie i tak niczego nie zmieni, etc. No i wreszcie, nie można opodatkować po prostu "cukru" bo wtedy poszłyby w górę nie tylko ceny słodyczy i soft drinków, ale choćby na przykład kawy, soków czy nawet jogurtów naturalnych! Tak więc idea jest piękna tylko co z tego? Na pocieszenie dodam, że jest próba zrobienia coś w tym względzie np. w UK http://www.bbc.co.uk/news/health-21228122), ale zobaczymy na czym się to skończy

      Usuń
  5. Fajnie, że dodane, że BMI nie do końca jest prawidłowe :P nie warto na to zwracać uwagę tak sądze.

    OdpowiedzUsuń
  6. Wielki wpływ na badanie mają zależności np wiele osób otyłych prowadzi specyficzny dla siebie tryb życia, dietę, używki itp. Trudno jest oszacować jednoznacznie zależność badając wybrany tylko parametr. Czasem można przegapić w ten sposób, bardzo istotną zależność mającą wpływ na wyniki.

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Zgadza się, Rowerowanie, te powiązane ze sobą czynniki mogą zaciemniać - i często tak właśnie robią - wyniki analiz statycznych i sugerować bezpośredni związek dwóch cech, gdzie tak naprawdę trzeci czynnik gra ważniejszą rolę. Dlatego najczęściej w badaniach epidemiologicznych bierze się pod uwage przynajmniej część najbardziej oczywistych 'confounding variables', jak np. wiek, palenie papierosów, itd. Jednake można to robić na kilka sposobów i tutaj często pojawia się dyskusja, który jest najbardziej trafny: np. jeśli chcemy wziąć pod uwagę palenie papierosów, to czy sam status pali/nie pali wystarczy? A może należałoby wskazać jak długo ktoś pali albo ile? To znów prowadzi do dalszych dylematów statystycznych: Czy ilościowe dane są dostępne dla wszystkich pacjentów? A jeśli nie, to ironicznie, ile informacji tracimy chcąc wiedzieć więcej? Badania epidemiologiczne jak te wspomniane w poscie nie są łatwe do interpretacji, ani bezsprzeczne, ale alternatywą byłoby przeprowadzenie bezpośrednich eksperymentów, które w przypadku ludzi często nie są ani etyczne ani możliwe do przeprowadzenia podczas 'kadencji' jednej czy nawet dwóch grup badawczych

      Usuń
  7. W pierwszej chwili po przeczytaniu tego tekstu zwątpiłem nieco w sens meta- analiz. Do tej pory wydawały mi się ostatecznym rozstrzygnięciem danego zagadnienia. Jeśli nawet one nic nie mówią na 100% przeciętny człowiek może naprawdę czuć się zagubiony.

    Na szczęście opisany problem nie dotyczy wszystkich meta-analiz (a właściwie wszystkich badań naukowych) i warto to tutaj dokładniej przedstawić. Rzetelne badania wiążą się bowiem z czysto losowym podziałem badanych osób na określone grupy. Np. przy badaniu wpływu suplementów na śmiertelność (opisane również tu na blogu) należy wybrać losowo ludzi przyjmujących i nie przyjmujących suplementów (dodatkowo jeszcze grupa biorąca placebo). Taki czysto losowy podział gwarantuje (przynajmniej teoretycznie), że jedynym wspólnym czynnikiem dla danej grupy będzie właśnie fakt przyjmowania lub nie przyjmowania suplementu, czyli wspólny może być tylko czynnik poddany badaniu.

    Jeśli chcielibyśmy przeprowadzić takie rzetelne badania nad BMI należałoby ludzi podzielić na losowe grupy i celowo zmodyfikować ich BMI, co jest z wielu powodów niemożliwe (nie można po prostu zwiększyć/zmniejszyć czyjegoś BMI, tak jak można np. podawać tabletki). Badane grupy więc nie są losowe, można więc podejrzewać, że w obrębie tych grup występują pewne wspólne cechy. W przypadku ludzi z niskim BMI wspólną cechą może być właśnie bycie chorym na jedną z chorób powodującą spadek wagi. Taka wspólna cecha może być przyczyną zarówno niższej wagi jak i większej śmiertelności.

    OdpowiedzUsuń
  8. Trzymam kciuki za wszystkie osoby walczące z otyłością! Sam miałem ten problem, do czasu skorzystania z kaplanexu, później waga w końcu spadła. Mam już 9 kilogramów za sobą w zaledwie 3 tygodnie.

    OdpowiedzUsuń