JAK LECZYĆ MĄDRZE, A EKONOMICZNIE?

Ostatnio przeczytałam, zupełnie od siebie niezależnie, dwa artykuły, które sprowokowały mnie do zadumy nad "służbą zdrowia przyszłości".

Pierwsza ważna informacja: To nie prawda, że starzejące się społeczeństwo jest główną przyczyną rosnących kosztów opieki zdrowotnej. Żeby być bardziej precyzyjnym: starzenie się społeczeństwa odpowiada za dokładnie 0.9% wzrostu kosztów leczenia, przynajmniej w ostatnich 10 latach (i przynajmniej w Kolumbii Brytyjskiej;)). Przyczyny, które łącznie odpowiadają za około 90% wzrostu tych kosztów, to i) wzrost wynagrodzenia dla lekarzy (jak również samej liczby dostępnych specjalistów), ii) wzrost liczby wykonywanych zabiegów, oraz 3) wzrost zapotrzebowania na leki. Jednym słowem, bardziej kosztowna służba zdrowia jest wynikiem nie jakiegoś deterministycznego mechanizmu demograficznego, a raczej obranych strategii politycznych i zdrwotnych.

To już nie te czasy, gdzie wystarczyło myć ręce,
by czuć się zdrowym! Źródło: Wikipedia

No ale cóż można począć? Ludzie chorują, więc trzeba ich leczyć! Bo jaka jest alternatywa - mamy odmówić im profesjonalnej opieki, gdy takowa jest dostępna? Rzecz w tym, że więcej nie znaczy lepiej i nie każda procedura medyczna jest konieczna, by leczyć skutecznie. Bo jak donosi raport amerykańskiego Instytutu Medycyny, około 30% wszystkich wydatków medycznych  z 2009 roku została przeznaczona na usługi, które nie były konieczne, oraz inne wydatki, jak na przykład administrację. I naturalnie, za raportem idą zalecenia, co zrobić by taką postać rzeczy zmienić: ograniczenie badań MRI (obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego) czy tomografii komputerowej są dość zrozumiałe, ale niektóre zalecenia mogą zaskakiwać: np. kobiety między 30 a 65 rokiem życia, które nie mają podwyższonego ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy powinny wykonywać badania cytologiczne co 3 lata, a nie corocznie, jak to się odbywało do tej pory.

Toograf komputerowy. Źródło: Wikipedia

Więcej badań oznacza nie tylko brak poprawy leczenia, ale czasami również wyrządza więcej szkody niż korzyści, np. "przediagnozowanie", czyli wykrywanie chorób, których tak naprawdę nie ma (ang. overdiagnose lub false positives), co oznacza dodatkowy stres dla samego pacjenta i jej/jego rodziny, ale też dodatkowe koszty. Już nie wspomnę  o sytuacjach, gdzie takie niepotrzebne procedury medyczne wystawiają pacjenta do niepotrzebne ryzyko czy ból, np. prześwietlenia czy biopsje.

Jednak największy problem do rozwiązania, moim zdaniem,  pozostaje w naszych głowach. Bo jak powiedzieć pacjentowi, że nie wyśle się go na jakieś badanie, tylko poczeka się czy objawy przejdą w ciągu tygodnia? Czy nie stąd lekarze nierzadko przypisują antybiotyki nawet na przeziębie (które jest wywołane przez wirusy i na które antybiotyki nie działają), by uspokoić pacjenta, że "jest leczony"? Dlaczego z takim oporem przypisuje się zwykłe placebo w przypadkach gdzie wiadomo, że życie pacjenta nie jest zagrożone, gdy wiadomo, że czasem może być ono równie skuteczne jak niektóre leki?

Jedno jest pewne: zmiany nie bedą ani łatwe, ani szybkie, ale są konieczne, jeśli chcemy mieć zrównoważoną i stabilną służbę zdrowia.

"OSZUKAŃCZA" MEDYCYNA?

Ben Goldacre to zabawny gość - mówiący jak na mój gust przynajmniej 1089 słów na sekundę, z furą włosów na głowie przypominającymi raczej baranka po kiepskiej trwałej niż cokolwiek innego. Ma też typowo angielskie, słodko-gorzkie poczucie humoru, a mimo to prawie nigdy się nie uśmiecha.  Dość łatwo możnaby go wziąć za komika, gdyby nie fakt, że jest doktorem medycyny i epidemiologiem-statystykiem. Jakby to nie zajmowało mu wystarczająco wielu godzin na dobę, to pisze książki ("Bad Science", oraz wydaną na dniach "Bad Pharma"), prowadzi własną kolumnę w "Guardianie" oraz dwa blogi (mniej oraz bardziej poważny) i reguralnie twitteruje do swoich przeszło 225 tysięcy czytelników. Uff.

Co jeszcze warto wiedzieć o Benie? Że jest irytująco odporny zarówno na "bullshit", jak i na poprawność polityczną.  I chyba to, że mówi o rzeczach ważnych. Stąd  zapewne jego zamiłowanie do demaskowania nonsensów, szarlatanów, homeopatów i pseudonauki (wpiszcie jego imię na youtubie a sami zobaczycie jaki to bezlitosny gość). A ostatnio również przekrętów "wielkiej farmy".

W swoim ostatnim artykule w "Guardianie" (który jest de facto fragmentem jego najnowszej książki) Goldacre opisuje kilkanaście takich "przekrętów" i zwraca uwagę na poważny problem: zatajania niepochlebnych wyników badań przez koncerny farmaceutyczne. Że co?

Na przykład reboksetyna - popularny antydepresant. Nawet Goldacre przypisywał go swoim pacjentom, po zrobieniu wszystkiego co w swojej mocy, by upewnić się, że lek jest godny zaufania: przeczytał wszystkie dostępne publikacje naukowe na temat tego leku, upewnił się, że ma lepszy efekt od placebo (wykazane w jednej próbie) i jest tak dobry jak konkurencyjne leki na rynku (wykazane w trzech eksperymentach). Wszystko to poparte dobrze zaprojektowanymi badaniami, z przyzwoitą liczbą uczestników. Nie pozostało nic innego jak wypisać receptę. 

Ale Ben, zarówno jak tysiące lekarzy i pacjentów, został wprowadzony w błąd: okazuje się, że nie wszystkie badania przeprowadzone nad skutecznością reboksetyny zostały opublikowane. Co zostało zatajone? To, że było w sumie 7 eksperymentów porównujących ten lek z placebo - nie jeden - z dziesięciokrotnie (tak! 10x!) wyższą liczbą uczestników. Sześć z tych prób pokazało, że reboksetyna nie jest lepsza w leczeniu depresji od zwykłej tabletki cukrowej (placebo). Tylko pozytywny wynik ujrzał (publiczne) światło dzienne. Co z porównaniem reboksetyny do konkurencyjnych leków? Okazuje się, że istnieją dane od trzykrotnie większej liczby pacjentów, które zastały zatajone i które pokazały, że stan uczestników badania przyjmujących reboksetynę w zasadzie się pogorszył w porównaniu z pacjentami przyjmujących konkurencyjne leki. Jakby tego było mało, zatajone dane jasno pokazały, że reboksetyna miała też więcej skutków ubocznych.

  

Jak przypomina Goldacre: to jest, najprościej w świecie, oszustwo naukowe. Jeśli opublikowałabym artykuł naukowy, gdzie arbitralnie "zignorowałabym" połowę pomiarów, społeczność naukowa od razu podniosłaby krzyk, nazwałaby mnie oszustką i wycofała artykuł z obiegu. W badaniach klinicznych tak się nie dzieje. 

Esomeprazol - niby lek na wrzody, który nie ma nic do
czynienia z lekami opisywanymi tutaj, ale
potrzebowałam zdjęcia tabletek ;) Źródło: Wikipedia

Jakim cudem istnieje system, gdzie nie tylko informacje o braku działania jakiegoś leku mogą zostać wrzucone do szuflady, ale również dane na temat ich negatywnych skutków? Dzieje się tak, bo koncerny farmaceutyczne rządzą się po trosze własnymi prawami. Naturalnie, każda firma farmaceutyczna powinna  uzyskać zgodę na przeprowadzenie badań klinicznych (w Polsce od  Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych), następnie badania te są wpisane do Centralnej Ewidencji Badań Klinicznych. Choć starałam się doczytywać obszerne materiały w tej dziedzinie, nie doszukałam się informacji o konieczności publikowania wszystkich zarejestrowanych prób klinicznych w Polsce. Jedynie "Zbiór zasad prowadzenia badań klinicznych" wspomina o "Umieszczaniu, jeśli to możliwe, danych dotyczących badania zgodnie ze standardem strony www.clinicaltrials.gov na polskojęzycznych stronach internetowych sponsorów (firm farmaceutycznych)". 

Czy upowszechnione czy nie, dane muszą trafić do wewnętrznego kontrolera czy grupy rządu, która wcale nie ma obowiązku dzielenia się tymi informacjami z lekarzami czy naukowcami. Na przykład Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) - agencja rządowa odpowiedzialna za, między innymi, kontrolę żywności, suplementów diety i leków - nie spieszy sięz publikacją posiadanych danych. Pomimo istnienia od 2007 roku obowiązku publikowania wyników wszystkich przeprowadzonych badań klinicznych w USA  na stronie www.clinicaltrials.gov, w 2009 roku mniej niż jedna czwarta wszystkich wyników ujrzała światło dzienne. W takiej sytuacji, jeżeli te dane nie są dostępne na stronach internetowych, około połowa badań klinicznych doświadcza pewnego rodzaju zatajeń, a negatywne wyniki mają dwukrotnie mniejszą szansę publikacji w periodykach naukowych niż dane pozytywne, jakim cudem lekarze i pacjenci mogą rzetelnie ocenić wartość i zagrożenia związane z zażywaniem określonych leków?

Nie jest tak, że problem jest nowy i nic nie próbowano z nim zrobić: próbowano. Próbowano wprowadzać obowiązek rejestracji planowanych prób klinicznych, tak by gdy badania zostały zakończone, możnaby zweryfikować ich wyniki i sprawdzić, czy zostały opublikowane. Nakaz ten jednak był i nadal jest ignorowany. Również periodyki naukowe próbowały włączyć się do walki z tendencyjnością publikacji i ogłosiły, że niezarejestrowane badania kliniczne nie będą mogły być opublikowane (tak jakby to coś zmieniało ;) ), ale nawet tutaj nie ma konsekwencji: Goldacre powołuje się na artykuł naukowy z 2008 pokazujący, że blisko połowa opublikowanych badań klinicznych nie była prawidłowo zarejestrowana, a jedna czwarta nie była zarejestrowana wcale. 

Jak zatem walczyć z tym problemem? Goldacre sugeruje dwa rozwiązania:

1) konieczność publikacji wyników wszystkich badań klinicznych (współczesnych i przeszłych) przeprowadzonych na ludziach z użyciem wszystkich leków dostępnych obecnie na rynku - a konieczność ta nie powinna być tylko świstkiem papieru, a regułą konsekwentnie wdrażaną przez wszystkich zaangażowanych.

2) konieczność mówienia o tych problemach i uzmysławianie wszystkim, że one wciąż są i istnieją. 

Co tym samym czynię.

PLACEBO NIE DO POMYŚLENIA

Co robią rodzice, kiedy ich pociechy się przewrócą i niegroźnie stłuką sobie kolano? Najczęściej jedną z dwóch rzeczy: 1) pokażą dziecku ptaszka/pieska/cokolwiek, by tylko odwrócić uwagę dziecka od źródła bólu, 2) pocałują bolące miejsce, aby te "magicznie" wyzdrowiało. O dziwo, metody te nie są obce też nauce! Pierwsza profesjonalnie nazywa się "rozproszeniem uwagi" (distraction), a druga.. to placebo. Obie te metody są znane ze swych kojących właściwości, choć teoretycznie nie mają prawa działać. No więc jak?